為什麼有些愛滋感染者不「乖乖服藥」？

撰文/ 蘇峻霆 (台大醫技所博士、熱線愛滋小組義工，現專職醫學編輯)

對 於愛滋感染者，雞尾酒療法是目前公認療效最好的治療方法。雞尾酒療法能有效壓制體內的愛滋病毒量，讓感染者得以維持足夠的免疫力；對於維持感染者的壽命及生活品質都相當重要。然而當感染者的遵囑性不夠好（也就是所謂的順從性；意思就是感染者沒有遵照醫生的囑咐，每天定時吃藥），則治療效果就會打了折扣，甚至可能產生抗藥性（意思就是體內病毒對藥物產生了抗性，就相當於藥物失效了）。

有鑑於此，許多官方或民間單位在進行愛滋防治宣導時，總是一再呼籲感染者一定要每天乖乖吃藥，才能把體內病毒的量壓到非常低，減少傳染給別人的風險。而在這樣的氛圍底下，沒有選擇開始服藥，或是開始服藥但沒有「每天乖乖吃藥」的感染者往往會被冠上「浪費醫療資源」、「增加病毒散播的風險」、甚至「故意想把病毒傳播給別人」等罪名。然而這些感染者真的是「故意」不想每天定時吃藥嗎？真的是因為他們不乖，才不想每天遵照醫生囑咐吃藥嗎？2014年，Langebeek等研究人員在BMC醫藥期刊（BMC Medicine）發表了一篇統合分析（meta-analysis）研究；這是首次有學者利用定量的方式，系統式地回顧過去所發表的文獻，藉以分析各種因子對於感染者是否能遵照醫囑服藥的影響力究竟有多大。

感染者服藥自信的重要性

這項研究一共納入207篇過去的文獻進行分析，並將可能影響的因子分為以下五大類：

1.社會人口學因子，包含年齡、性別、經濟能力。

2.治療相關因子，包含已接受治療多久、每天需服用的藥錠總數量、每天需吃幾次藥、服用的藥物組合裡是否包含蛋白酶抑制劑（PI）。（註：把蛋白酶抑制劑列為因子之一的可能原因包括腸胃副作用、藥物交互作用、以及早期PI類藥物服用起來非常困難）

3.疾病相關因子，包含血中CD4細胞數量、自診斷出HIV感染至今已有多久。

4.人際關係因子，包含社會支持、HIV汙名、對於醫護人員的信任及滿意度。

5.病人因子，包含物質使用（酒精及藥物）、憂鬱症、對於自己能遵囑服藥具有信心、對於藥物副作用的擔憂（擔憂啊～）、相信抗愛滋藥物的必要性。

研究人員的分析結果如下：

1.「對於自己能遵囑服藥具有信心」是影響感染者能否遵囑吃藥最強烈的因素；也就是說，感染者愈有自信能遵囑服藥，實際上就愈能遵照醫囑服藥。

2.「目前有物質使用」、「擔心副作用」、「對於醫護人員不信任／不滿意」、「不相信抗愛滋藥物的必要性」、「罹患憂鬱症」、「承受愛滋汙名」以及「缺乏社會支持」都是會明顯導致感染者難以遵囑服藥的不利因素。

3.「服用的藥物組合裡是否包含蛋白酶抑制劑」、「每天需吃藥多次」以及「經濟能力差」等因素雖然影響程度不及上面兩點，但仍然對於感染者能否遵囑服藥具有不利影響。

4.「每天需服用的藥錠總數量」、「年齡」、「自診斷出HIV感染至今已有多久」、「性別」對於感染者遵囑性的影響力很小，但它們的影響力在統計學上仍然具有意義。

這篇研究也將這些研究所屬於的國家依照經濟發展的程度分成兩組；結果發現在經濟發展程度低的國家中，「對於醫護人員不信任／不滿意」以及「每天需服藥多次」對於感染者能否遵囑服藥的不利影響遠超過經濟發展程度高的國家。前者的可能原因是在低收入國家中，醫護人員權力位階較高，而感染者更依賴醫護人員提供資訊、支持與照護；後者則可能因為低收入國家的感染者遵囑服藥的困難度本來就比較高，每天需服藥多次對於他們來說更是雪上加霜。（這些現象會不會也反映在台灣社經地位較差的感染者？不知道，但很有可能；因為社經地位較差的感染者所能獲得的資源一定比較少，遵囑能力也比較差，受到這些不利因子的影響程度也很可能會比較嚴重。）

醫療體系和制度面的支持才是關鍵

感染者遵囑服藥的重要性無庸置疑；然而從這些分析結果，我們可以很清楚地看到感染者能不能遵照醫囑服藥，絕對不是只受到感染者自己有沒有意願或是乖不乖所影響，而是和整個醫療體系、國家政策、支持體系以及社會氛圍緊緊相扣的。譬如經濟能力不好的感染者可能工作時間不固定，社會汙名會讓感染者忌憚服藥時被身邊的家人或同事發現，現行制度會讓某些感染者必須服用副作用較強烈的藥物一段時間；這些都很可能會讓感染者無法每天在固定的時間服藥。此外如果仔細觀察，也可以發現這些因子之間細緻的相關性：「承受愛滋汙名」和「缺乏社會支持」必定會影響感染者「對於遵囑服藥的信心」；而「對於醫護人員不信任／不滿意」也當然會讓感染者「不相信抗愛滋藥物的必要性」。這篇研究的作者也鼓勵醫護人員應努力加強感染者對於自己能遵囑服藥的信心，並致力於改善醫療體系與感染者之間的關係，對於感染者的遵囑性是相當有幫助的。

參考文獻/

Nienke Langebeek etc. 2014. Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (ART) for chronic HIV infection: a meta-analysis. BMC Medicine 2014, 12:142

延伸閱讀/

規律服藥是件簡單的事情嗎？曾柏嘉的﹤感染者教我的事 ﹥從感染到治療，距離有多遠？一文，細緻的分析了在社會汙名下，服藥的可能困境，很値得參考。

獲得第三屆「台灣聯合大學系統科博文獎」研究所組二獎，由陽明大學衛福所碩士班傅凱群撰寫的風險評估－談愛滋感染者的服藥決策文中試著分析與提出：服藥決策前感染者與醫療觀點間，在風險評估焦點與面向的差異。