2015-11-05

【美國/防疫經驗】 151006 紐約時報:舊金山是如何減少愛滋病感染的(下)

舊金山是如何減少愛滋病感染的 (下篇)

2015-10-06 紐約時報健康版 作者/DONALD G. McNEIL Jr.
熱線愛滋小組義工 小索翻譯

SongYY說明:
紐約時報於10月初刊載了一篇深度的長篇報導,探究舊金山如何從每年HIV新增病例動輒上千人,成為去年新增病例數僅302人的城市。爽歪歪網站之前刊出的上篇中,介紹了舊金山如何提供各面向資源協助感染者盡快開始服藥。本篇則介紹舊金山如何透過社工護理系統,對於感染者持續提供支持,以及追蹤其就醫狀況。此外在預防方面,舊金山也率先使用了接觸前預防性投藥 PrEP (未感染者服用藥物–目前美國核准者為Truvada舒發泰–以預防自己感染的方式),並且克服了反彈聲浪,達成相當程度的推廣普及–估計有15%的男同志使用PrEP。
台灣目前醫界與官方也已討論 PrEP 在台灣核准的可能性。如果有一天PrEP 在台灣真的核可,會不會也像美國出現「助長濫交」、「助長無套」或是「舒發泰婊子」的批評聲浪?在台灣要價不斐的PrEP藥物,是否能真的推廣普及?我們又從舊金山的經驗中看到了什麼?

積極追蹤

Tenderloin區位於卡斯楚街的東方,是一個充滿廉價單人住宅、遊民庇護所、酒品專賣店的駭人區域。舊金山的遊民有四分之一以上是同性戀或是跨性別者,其中很多人就是集中在此區域。他們可能為了取得(娛樂性)藥物,或是為了能夜宿一晚而進行性交易;於是因此而感染了HIV。

舊金山在四年以前便成立了「連結照護團隊(Linkage into Care teams;簡稱Lincs)」,以追蹤這些患者。

在2012-13年,Lincs團隊中所謂的「領航員」搜尋了315位失聯的HIV患者,其中有116人重新獲得列管;至於其他人則未取得聯絡、入獄服刑當中、已經死亡、或是拒絕接受幫助。這些領航員不但會和患者們通電話及傳訊息,也會拜訪他們,甚至陪伴他們一同就醫。

Lincs團隊所聯繫的病患當中,約有73%目前仍持續接受醫療照護;且這些Lincs所聯繫的病患體內病毒成功獲得控制的比率是其他病患的兩倍。

Erin Antunez是一位Lincs團隊當中的「領航員」,最近她花了一整天的時間和三位病患聯絡。第一位是當天早上剛出獄的年輕男子,Erin Antunez形容他「不是什麼大問題」。他通常會按時服藥,那天下午他才剛好要回診。

第二位是住在Market Street旅館的靜脈藥癮者,他常常會就這麼消失不見。他最近才傳訊息給她:「哪裡有醫生可以用最簡單的方式幫我把膿都排除乾淨?」不過後來的好幾通訊息他都沒有回覆。

Antunez表示:「其實我們大部分的工作都花在玩『威力在哪裡?』的遊戲。」(『Where』s Waldo?』,由英國插畫家Martin Handford創作的一套兒童書籍,讀者需要在人山人海的圖片中找出Waldo——譯註)

第三位病患是一位36歲的母親,是她這天當中第一位拜訪的對象。這位母親住在Maitri愛滋安寧療護中心,一個住宅區當中的小小避風港。根據其網站所描述,此中心的設立者是一位「原本沈溺於藥癮的變裝皇后所轉變成為的禪學大師」。此中心以佛教裝飾和紙鶴作為佈置,並有獨立的吸菸走廊區,以供人抽菸和吸食醫療用大麻。

這位母親曾經遭受過兩種愛滋相關的肺炎感染,但最後還是幸運地活了過來。

她才剛在住處吸食完甲基安非他命,隨意睡在無人躺臥的沙發上,而且也沒有服藥;不過Antunez說她「只是需要休息一下」。

她今天身穿青色背心和碎花短褲,戴了頂白色Tilley帽,正在等著搭公車到86號病房。Antunez問起了她的新刺青。她十分害羞,一直專注在手機上面,而且只咕噥地回答著孩子般的答案-直到她誤以為記者是前來評估Antunez的監察員,才用力地為Antunez辯護了起來:「Erin人超好!你會發現有些人不想幫你做多少事,可是她不但會上門拜訪,還會打電話給我,而且我們還會一直互相留言。」

Antunez下午的案主不在他Donnelly旅館的房間裡;儘管她大聲敲門,擔心他處於昏迷狀態而沒聽到。飯店經理說他「把他的膿展示給每個人看」,然後就離開了。

擔心他會自行把膿腫切開,她查看了Lincs的權限所能看到的有限資料,包含所有公開的診所就醫紀錄,以及所有的HIV檢查紀錄。

結果發現她的兩位追蹤對象-剛出獄的男子以及靜脈藥癮者這天下午都有回診就醫。「耶!」她大喊,揮舞著拳頭並在座位上手舞足蹈了起來。「今天真是個領航的好日子啊!」

預防感染

2013年,就在美國食品藥物管理局(FDA)核准了愛滋藥物Truvada (中譯名為舒發泰) 用於預防HIV感染後不久,舊金山便開始將其提供給任何具有風險的人。有些男同性戀便以「Truvada婊子」來稱呼那些使用Truvada後就不戴保險套的人。

「這種反彈目前已經逐漸消逝。」Bradley C. Hare醫師如此表示。他是Kaiser機構的HIV部門負責人,此機構同樣很早就開始提供PrEP。他形容「第一批使用者就像在Apple店外搭帳棚,等著搶購最新iPhones的那群人。」他也表示現在「第二波人潮」已經出現了:「這些人需要更多一點點的教育,不過他們現在會說:”我的朋友正在用了,而我和我的朋友有一樣的行為,所以…”」

卡斯楚街一位相當受歡迎的Lisa Capaldini醫師表示,她對於PrEP「仍然存有矛盾的情緒」。她說:「PrEP讓人性交時傾向不戴套,就有如特洛伊木馬一般把梅毒和淋病送進體內。如果我有一個18歲的gay兒子,我會跟他說我寧可你戴套。」

健康部門的Buchbinder醫師則表示不同意見:「因為擔心病人發生不安全性行為而拒絕提供PrEP給他們,感覺上就像是其他科的醫師在治療高膽固醇病患時拒絕開立降血脂藥物statin給他們,因為這會讓他們吃更多冰淇淋。」

最近一項研究針對Kaiser機構最早接受PrEP的657名人士進行調查,結果發現他們的保險套使用率的確下降了,而且也更容易得到性病-然而在兩年的使用期間,沒有任何一人得到HIV

Stephen是一名來自芝加哥的24歲男性,體型纖瘦,說話輕聲細語;目前剛開始接受Truvada。他說他其實晚了一年,直到他找到工作而有醫療保險後才開始服藥。過去他依附在父母的保單之下,所以會擔心他們發現他的用藥。他們是保守天主教徒,知道兒子是gay但並不喜歡這樣。「我爸甚至花錢幫我召妓。」他邊說邊搖頭。

Stephen最早是在他所就讀的天主教學校的男同性戀學生團體裡聽過這種藥物的。「不過當時我的朋友說,使用Truvada就代表你超級淫蕩,因為這是發明給那些想要無套,或進去暗房裡做愛的人用的。」他如此回憶,「我一點都不想要跟它扯上關係。」

現在他已經把Truvada視為另一層保護措施:「是我絕對想放進包包裡的東西。」

如果他從小就生長在舊金山,或許他會更早學習到這件事情。現在PrEP的相關討論已經強制列入所有公立學校的九年級性教育課程當中。 

06HIV-COVER4-articleLarge傑克•斯坦利(Jake Stanley)在磁石診所接受性傳播疾病(S.T.D.)檢測。

不再恐懼

舊金山在此方面的成就不僅減少了愛滋的流行率,同時也毫無預期地讓此地的男男性行為在心理層次獲得了巨大的改變。對於死亡的恐懼(長久以來,這一直是美國男同志生命中的一部分)似乎已有所下降。

Bradley和Paul是一對男同志伴侶,一同來到磁石診所進行淋病檢查。Paul是現年53歲的夏威夷人士,紅潤的臉上飽經風霜,形容自己像是「一隻恐龍」。他認為他或許是在少年時代就感染了HIV。許多他的朋友在十幾年前就過世了。「我居然還活著,真是瘋了。」他這麼說著。

來自於亞特蘭大的Bradley則像是預備學校的運動員,大概年輕了20歲左右,尚未感染HIV。他們覺得在一起很安全,因為Paul服用了Complera三合一治療藥錠,而Bradley則接受了Truvada預防治療。

「PrEP真的讓一切都改變了。」Paul如此表示。「Bradley是我所認識第一個接受PrEP的人。他寧可和一個病毒量低到測不到的感染者在一起,也不願和一個會說『嗯哼,我想我應該是陰性吧?』的人在一起。這讓我的想法開始變得正向,不再覺得自己是個被社會拒絕的人。」

「能一直活到現在,看到年輕一代可以體驗我們曾經歷過的感覺,真的是太棒了。」他補充說道。「我生長在完全無須恐懼的70年代;然而90年代的人們則充滿了恐懼。而生長在當今這個年代的人終於完全不用活在恐懼當中了。」

原文出處:http://www.nytimes.com/2015/10/06/health/san-francisco-hiv-aids-treatment.html?_r=0

延伸閱讀:

爽歪歪網站/ 什麼是預防性投藥?
https://gplus.org.tw/sex/sex-1/sex1-3

2014-11-12

【法國/研究期間報告】141029 The Body Pro 網站:「有需要再吃」的暴露前預防性投藥可能可以顯著降低HIV感染風險;這也使得IPERGAY研究暫停

「有需要再吃」的暴露前預防性投藥可能可以顯著降低HIV感染風險;這也使得IPERGAY研究暫停

2014-10-29 Myles Helfand/TheBodyPRO.com 網站
翻譯:熱線愛滋小組

SongYY說明:許多新的研究發現,讓人對愛滋防治的未來充滿不同的想像,這個法國有關於暴露前預防性投藥(PrEP)的服藥策略研究,便開啟了一個防治上可能的新方向。但是在解讀這則報導時需注意:
1. 這只是期間分析報告,之所以先行向大眾公布的原因之一是因為已發現實驗組的風險,可能與服用安慰劑的對照組有顯著差距時,倫理上不能再繼續讓對照組服用安慰劑,因此實驗需暫停並修改設計。
2.由於實驗並未完全完成,所以樣本數也不大,實驗時間也比預計的短;若加大規模、延長時間是否仍有同樣的結果仍未可知。
3.實驗數據均尚未公開,其他學者難已對其成效做具體評估,是否有如研究者自稱的有效。但可以確定,預防性投藥不太可能達到100%預防的效果。
最後提醒:實驗中的藥物舒發泰(Truvada, 成分為tenofovir/emtricitabine )在台灣很少醫院有這個藥;而如果是其他抗愛滋藥物以本研究中的方式服用,極可能沒有任何預防效果!台灣衛生當局也未核可任何抗病毒藥物在未感染者身上的PrEP預防用途。

一項臨床實驗的期間分析資料顯示,在高風險的男男性行為群體中,於性活動前後,服用短暫療程的暴露前預防性投藥(PrEP),似乎能顯著降低HIV的感染風險。根據該研究的官網29日的聲明,研究發現被視為非常可信,以至於這項法國主導、被稱為ANRS IPERGAY 的研究,即將揭盲*,並讓所有參與者都服用舒發泰(Truvada)。。

*譯註:這個實驗一開始是雙盲實驗:將志願者分成兩半,一半服用抗病毒藥物舒發泰,另一半則服用安慰劑;而且志願者和研究者都不知道誰服用真的藥物、誰服用安慰劑。雙盲實驗完成後,根據保密的資料把每個病人用的藥和實際的效果對應起來,看用藥效果是否好於用安慰劑,就是揭盲或破盲。

這份出乎意料的聲明是在IPERGAY試驗開始不到三年即發表,這項研究原本規劃最終要納入1900位法國與加拿大的志願參與者,但目前大約參與者為400人。隨機的雙盲試驗(以安慰劑作為對照組)設計的目的在評估在MSM群體中,一項獨特的服藥策略「有需要才服藥」:

  • 在性行為前2~24小時,志願者服用兩顆實驗的藥劑 (可能是舒發泰或是安慰劑)(譯註:看此志願者被分在哪一組) 時間上最晚是2小時前,最早則不能超過24小時前。
  • 在持續有發生性活動的期間,志願者每24小時再服用一顆
  • 志願者若不再發生性活動,則在性活動期間最後一顆之後的24小時,再服用一顆。

根據官方聲明,IPERGAY研究的資料安全監測委員會(DSMB)最近檢視了揭盲後的期間資料,發現 “在有需要再用的投藥組中,感染HIV的風險有非常顯著的降低 “。

雖然沒有提供任何具體的數據,公告中註記說明風險降低的程度,比另一個研究iPrEx還要高上許多。iPrEx研究是導致美國食藥署核准舒發泰作為每日服用的暴露前預防性藥物的關鍵研究之一。iPrEx研究發現高風險的男跨女跨性別以及男男性行為群體中,經常性服用可降低42%的感染風險,而研究志願者的藥物水平發現,有一直規律使用者的風險可降低比例增至92%。一項後續的標籤公開性 (譯註:標籤公開性方式,即研究者及實驗者都可以知道實驗者所屬組別。)延伸(OLE) 研究進一步顯示,每周至少吃四顆的志願者,沒有感染HIV的案例。

IPERGAY的公告與英國在10月16日公告的PROUD研究結果吻合。PROUD研究以高風險的男跨女跨性別以及男男性行為群體為受試者,並將受試者分為兩組,一組立即使用暴露前預防性投藥,另一組則原需等待12個月才能開始使用。但資料安全監測委員會(DSMB)發現在有投藥組中,風險相較另一組顯著降低,實驗設計也因此改變了。(譯註:原先要等12個月才能服藥的受試者,改變成也可立即服藥)

iPrEx研究的總主持人,Robert Grant在TheBodyPRO網站的專訪中表示:「IPERGAY和PROUD研究的結果非常鼓舞人心,顯示了暴露前預防性投藥的效果是強大的,而且暴露前預防性投藥應該盡早提供給需要以及想要他的人。」

然而Grant認為,由於IPERGAY的聲明而使暴露性預防性投藥的給藥策略有立即性改變,還言之過早。

他說:「這些發現的細節都還未能取得。我認為結果顯示有高度效果是好事,但我需要知道到底效果有多好,以及是否有任何使用PrEP的人由陰性轉為陽性,如果有又是在怎樣的條件下發生的。我想在我們抱持『有需要才吃』和『每天都吃』效果一樣好的想法之前,我們需要知道這些細節。」

任職洛杉磯郡公衛部HIV防治的流行病學者,也是研究倫理學者Walt Senterfitt也持同樣的想法。他向TheBodyPRO網站說明:「因為我們還沒有實際試驗的數據,我們尚不能回答一些重要的問題,這些問題在媒體討論上都被過度簡化了。目前而言,關於PrEP的訊息發布不應改變,但我們有了另一個理由敦促我們要更快讓其普及,並持續追蹤在實際上各不同族群—如女性、跨性別、以及成癮藥物靜脈注射者—的效果如何。」

根據官方聲明,完整的IPERGAY試驗結果理論上應該在明年年初可取得。在此同時,基於資料安全監督委員會的發現,贊助IPERGAY研究的法國國立愛滋研究機構,立即讓所有的研究參與者都可以獲得舒發泰。聲明中指出,研究仍會再持續一年以確保需要時才吃的PrEP有持續的長期效果,同時也評估其長期的安全性。

新聞出處:http://www.thebodypro.com/content/75162/on-demand-prep-may-significantly-reduce-hiv-risk-i.html

延伸閱讀:性愛達人–什麼是預防性投藥
https://gplus.org.tw/sex/sex-1/sex1-3

2012-07-13

【國際/愛滋新知】120711 法新社:愛滋病毒預防性投藥效果不一‎

中央社華盛頓11日法新電 譯者:中央社陳怡君

研究今天指出,3項以健康異性伴侶服用抗反轉錄病毒藥物(ARV),以避免感染愛滋病毒(HIV)的預防性投藥試驗,展現截然不同的結果。

醫師表示,在非洲進行的3項大型研究結果,引發許多疑問,像是那些族群較可能受惠,以及未來如何處理這類治療。這些研究發表在「新英格蘭醫學期刊」(NEJM)。

「接觸前的預防性投藥」(PrEP)是讓健康人士服用抗反轉錄病毒藥物,目的是避免在和愛滋病毒感染病患發生性行為時感染病毒。抗反轉錄病毒藥物用於治療HIV感染患者。

其中1項研究是Partners PrEP,時間從2008年至2010年,對象為4700對肯亞和烏干達的異性伴侶,每對都有1人為HIV陽性。試驗顯示,未感染的伴侶服用藥物後,感染風險減少67%至75%。

另項以肯亞、南非與坦尚尼亞2120名婦女為對象的FEM-PrEP研究,則在2011年4月初喊停,原因是服用藥物的群組並未比服用安慰劑的群組展現更好的防護力。

第3項名為TDF-2的研究,對象為波札那共和國1219名男女,這項研究顯示,「接觸前的預防性投藥」展現約62%的有效性。

北卡羅來納大學(University of North Carolina)的柯恩(Myron Cohen)以及波士頓布里翰婦女醫院(Brigham and Womens Hospital)的貝登(Lindsey Baden),在與這些研究一起刊登的評論中說:「迄今各研究回報的結果不一,原因尚待釐清。」

新聞出處http://www.google.com/hostednews/afp/article/ALeqM5h2HeArfLC_VyhgJKHnAOECGUEOvg?docId=health0007.120712185003

SongYY補充
在三項研究中使用的抗反轉錄病毒藥物,均包括了tenofovir–emtricitabine (TDF-FTC)。而Gilead藥廠生產的Truvada(舒發泰)即是TDF-FTC的複方藥。今年五月,美國聯邦食品藥物管理局(FDA)的顧問小組專家通過支持Truvada做為PrEP的藥物使用,建議FDA核准;然而隨即也有反對的聲浪傳出。FDA隨後宣布延長審查期,預計要九月中旬才做最後決定是否核准Truvada作為PrEP的藥物。新英格蘭醫學期刊這一系列論文的發表,提醒了PrEP做為防治手段,仍有許多問題尚待解決與注意。

【台灣/愛滋治療】130529 中國時報:愛滋患自行停藥 雞尾酒療法破功延伸閱讀
120512 自由時報:首支愛滋病預防藥 美可望下月核准
https://gplus.org.tw/action_3.asp?ACTID=ACT1251211315587&myarea=2
120711 新英格蘭醫學期刊(原始報導):Preexposure Prophylaxis for HIV — Where Do We Go from Here?
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1207438#t=article